Разборка полового члена: анатомически хирургические этапы

28 ноября 20205 г

Разборка полового члена: анатомические хирургические этапы

(Карла Лорето, Джулио Гараффа, Радос Дийнович, Гвидо Барбальи, Массимо Вилла и Сальваторе Сансалоне кафедра биомедицинских наук, секция анатомии, университет Катании, Катания, центр реконструктивной хирургии уретры, Ареццо, кафедра хирургии, Римский университет Тор Вергата, Рим, кафедра экспериментальной медицины и хирургии, Римский университет Тор Вергата, Рим, Италия, андрология Святого Петра, Университетский колледж Лондонхоспиталс, Лондон, больница Брумфилд, Челмсфорд, Великобритания, а также сербская академия наук и искусств, школа медицины, Белградский университет, Белград, SerbiaILLUSTRATIONS by STEPHAN SPITZER, www.spitzer-illustration.com)

Введение

Первоначально описанное Перовичем и др. для коррекции сложных деформаций полового члена вследствие болезни Пейрони эта методика применима также для реконструкции полового члена у пациентов с гипоспадией, хордой, эписпадией, венозной импотенцией, дисморфофобией и пенилэкарциномой.

Спойлер

Гипоспадия — аномалия анатомического строения пениса у мальчика, при которой отверстие мочеиспускательного канала может как находиться на своём нормальном месте («гипоспадия без гипоспадии»), так и быть смещено вниз, вплоть до нахождения вообще не на головке, а снизу на теле члена, на мошонке или в промежности. Сам пенис при этом может быть анатомически недоразвитым, изогнутым, маленьким, тонким или приросшим к мошонке.

Хорда – это эластичный продольный тяж.

Эписпадия — сложный порок развития, врождённая болезнь, которая заключается в том, что частично или полностью расщеплена передняя стенка мочеиспускательного канала.

Карцинома — вид злокачественной опухоли (рак), развивающейся из клеток эпителиальной ткани различных органов (кожи, слизистых оболочек и многих внутренних органов).

Остальное было разобрано в предыдущих темах.

Планирование и подготовка

Выбор Пациента

Разборка полового члена показана пациентам с выраженным смещением полового члена под головкой полового члена или с большой бляшкой в дистальной трети ствола, вызывающей искривление>60°, сильное удлинение или укорочение. Стабильное течение заболевания в течение не менее 6 месяцев является обязательным условием для хирургического вмешательства, и пациентам со степенью эректильной дисфункции рекомендуется не выбирать эту методику, так как послеоперационное ухудшение эректильной функции не является редкостью при разрезании и трансплантации кавернозной коры.

Рекомендованное оборудование

Ретрактор Скотта при дополнительном пеноскротальном подходе
пластиковый набор
легкий титановый иглодержатель
Polyglactin 910 (Vicryl ™ ) 4/0 для ремонта промежностного и окружного подкоркового разреза

Хирургические Действия

This is the hidden content, please

Рисунок 1. а) делается окружной подкорональный разрез и кожа полового члена сворачивается. Рассечение получается в относительной сосудистой плоскости между фасциями Бака и Дартоза. Рассечение мочеиспускательного канала от туники. b) делаются два продольных парауретральных разреза фасции Бака, по одному с каждой стороны уретры.

This is the hidden content, please

Рисунок 2. а) рассечение производится в аваскулярной плоскости над белковой оболочкой кавернозных тел. b) уретра буквально отделяется от кавернозных тел. Особое внимание уделяется тому, чтобы оставаться в плоскости между губчатым телом и пещеристым телом, так как на вентральном телесном аспекте белковая оболочка состоит только из двух слоев и поэтому особенно тонка. Мочеиспускательный канал полностью рассекается от кавернозного тела до его луковичной части, чтобы получить дополнительную длину и эластичность.

This is the hidden content, please

Рисунок 3. Рассечение фасции Бака, содержащей компоненты спинного нервно-сосудистого пучка. Дорсально, фасция Бака мобилизуется от белочной оболочки с помощью комбинированного острого и тупого рассечения. Эта иллюстрация показывает наличие связи между кавернозной и дорсальной артериями. Это явное противопоказание для тотальной разборки полового члена, поскольку разделение коммуникаций может привести к возникновению послеоперационной артериогенной эректильной дисфункции. Поэтому необходимо дооперационно исключить наличие этих связей с адинамическим ЭКО-цвето-допплеровским ультразвуковым исследованием печени после введения простагландина Е.

This is the hidden content, please

Рисунок 4. Фасция Бака была полностью рассечена от кавернозных тел полового члена до венчика головки. Глубокая дорсальная Вена может быть видна идущей продольно в середине нервно-сосудистого пучка, окруженной одной дорсальной артерией и одним дорсальным нервом на каждой стороне.

This is the hidden content, please

Рисунок 5. Уретра и фасция Бака полностью отсекаются от кавернозных тел и поднимаются с помощью строп для демонстрационных целей.

This is the hidden content, please

Рисунок 6. Рассечение головки полового члена от кончиков тел. а) показана плоскость между губчатой тканью головки полового члена и белковой оболочкой. Тупое рассечение головки полового члена от телесных кончиков производится ножницами. На этой стадии важно не повредить тунику и не оставить губчатой ткани на кавернозных телах. При этом особое внимание следует уделять предотвращению повреждения дорсальных половых органов, которые достигают головки латерально к глубокой дорсальной Вене. b) головка, фасция бака и уретра полностью отсечены от телесных кончиков, которые теперь полностью обнажены.

This is the hidden content, please

Рисунок 7. Пенис был полностью разобран. Фасциально-головно-уретральный комплекс полностью отделен от туники и брюшной полости кавернозных тел.

This is the hidden content, please

Рисунок 8. Повторная сборка полового члена. Основание головки перемещают на кончик кавернозного тела и стегают в этом положении с помощью шва 4/0 полиглактин 910.

This is the hidden content, please

Рисунок 9. а) фасция Бака и уретра расположены соответственно на дорсальной и вентральной сторонах кавернозных тел, а начальные два парауретральных разреза фасции бака закрываются бегущим швом 4/0 полиглактин 910 для предотвращения послеоперационной мобилизации и образования гематомы. b) кожа полового члена повторно аппроксимируется вдоль субкоронального окружного разреза с помощью прерывистых швов 4/0.

Послеоперационный уход

Послеоперационно накладывают компрессионную повязку на 2 дня для предотвращения образования гематом и отеков, а также вводят антибиотики широкого спектра действия в течение 7 дней. Пациентов выписывают на 1-й день после операции и инструктируют поддерживать пенис приподнятым в течение 2 недель, чтобы минимизировать риск образования послеоперационного отека и воздерживаться от половой активности в течение 4-6 недель.

Хирург к хирургу

Следующие шаги имеют первостепенное значение для достижения адекватных результатов:

Адекватный предоперационный отбор пациентов является обязательным. Пациентам с уже существующей степенью эректильной дисфункции или с документированными связями между дорсальными и кавернозными артериями не следует предлагать эту процедуру.
Полное обнажение ствола полового члена обязательно. Окружной подкорональный разрез гарантирует наилучшую экспозицию. Если половой член достаточно дегловирован, то второй пеноскротальный разрез почти никогда не требуется.
Избегайте рассечения в фасции Дартоса. Если рассекающая плоскость находится между фасцией Бака и Дартоса, кровоснабжение крайней плоти сохраняется и обрезание не требуется, если только у пациента нет уже существующей препуциальной патологии.
Особое внимание следует уделять уретральной диссекции, так как брюшная оболочка тоньше и поэтому ее относительно легче потерять.
Вовлечение бляшки в сосудисто-нервный пучок может снизить его эластичность и вызвать послеоперационный рецидив искривления. Поэтому крайне важно удалить как можно больше бляшек, избегая повреждения нежных нейроваскулярных структур.
Дренажи не нужны, а катетер не полезен при рассечении уретры. Катетер можно оставить на месте после операции, чтобы предотвратить загрязнение повязки мочой.

Выводы

В опытных руках тотальная разборка полового члена является воспроизводимой методикой, которая гарантирует отличные косметические и функциональные результаты у пациентов со сложными деформациями полового члена как следствие болезни Пейрони и предоперационной эрекции хорошего качества. Эта методика должна быть предложена только при тяжелом отклонении полового члена под головкой полового члена или при большой бляшке в дистальной трети ствола, вызывающей искривление >60°, сильное вдавливание или укорочение, как в

This is the hidden content, please

или операции Несбита, гарантировало бы плохие результаты в этих случаях.

Конфликт интересов

Никто не объявлялся.

Ссылка