Нейрофизиология, гемодинамика, детумесценция эрекции (полный разбор)

[Sweet]

Это на мой взгляд самый подробный анализ среди научной сферы, физиология и механизма эрекции объяснены здесь очень подробно, такое сокровище не должно пройти без оглашения на нашем форуме. Учитесь вместе со мной!

Физиология эрекции полового члена и патофизиология эректильной дисфункции.

Молекулярное и клиническое понимание эректильной функции продолжает набирать силу с особенно высокой скоростью. Достижения в области открытия генов значительно помогли в разработке знаний о путях расслабления/сокращения гладкой мускулатуры. Интенсивные исследования дали много достижений. Понимание пути оксида азота помогло не только в молекулярном понимании эрекции, но и в значительной степени помогло в терапии эректильной дисфункции. По мере того как человек стареет или подвергается хирургическому вмешательству, начинается профилактическая терапия эректильной дисфункции. Все клинические вмешательства начинались с полной анатомической, молекулярной и динамической базы знаний об эректильной функции и дисфункции. В начале будут объяснены компоненты эректильной функции.

Гемодинамика и механизм эрекции и Детумесценции

Кавернозные Тела.

Эректильная ткань полового члена, в частности кавернозная гладкая мускулатура и гладкие мышцы артериолярных и артериальных стенок, играет ключевую роль в эректильном процессе. В дряблом состоянии эти гладкие мышцы тонически сокращаются, позволяя пропускать лишь небольшое количество артериального потока для питательных целей. Парциальное давление кислорода в крови (PO2) составляет около 35 мм рт. ст. Вялый ПЧ находится в умеренном состоянии сокращения (обычное положение в жизни), о чем свидетельствует дальнейшая усадка в холодную погоду и как и после инъекции фенилэфрина.

Сексуальная стимуляция вызывает высвобождение нейромедиаторов из кавернозных нервных окончаний. Это приводит к расслаблению этих гладких мышц и следующим событиям:

• Расширение артериол и артерий за счет увеличения кровотока как в диастолической, так и в систолической фазах
• Захват поступающей крови расширяющимися синусоидами
• Сдавление субтуничных венулярных сплетений между белковой оболочкой и периферическими синусоидами, уменьшающее венозный отток
• Растяжение туники до ее емкости, которая закупоривает эмиссарные вены между внутренним круговым и наружным продольным слоями и далее уменьшает венозный отток до минимума
• Увеличение PO2 (парциальное давление кислорода, примерно до 90 мм рт. ст.) и внутрикавернозного давления (около 100 мм рт. ст.), которое поднимает пенис из зависимого положения в эрегированное состояние (фаза полной эрекции)
• Дальнейшее повышение давления (до нескольких сотен миллиметров ртутного столба) с сокращением ишиокавернозных мышц (фаза жесткой эрекции)

Угол эрегированного полового члена определяется его размерами и прикреплением к лобковой раме и передней поверхности лобковой кости (подвешенные и грибовидные связки). У мужчин с длинным тяжелым пенисом или рыхлой подвешивающей связкой угол обычно не будет превышать 90 градусов, даже при полной твердости.

В одном из исследований на животных сообщалось о трех фазах детумесценции:

Спойлер

Детумесценция — прекращение или спад эрекции после эякуляции и оргазма. У мужчин после оргазма эрекция значительно ослабляется, половой член становится мягким, и мужчина постепенно теряет способность продолжать половой акт. Явления детумесценции могут начаться на любой фазе полового акта в случае возникновения каких-либо помех для его нормального течения.

1. Первая фаза влечет за собой преходящее повышение внутрикорпорального давления, свидетельствующее о начале сокращения гладкой мускулатуры на фоне замкнутой венозной системы.
2. Вторая фаза показывает медленное снижение давления, предполагающее медленное повторное открытие венозных каналов с возобновлением базального уровня артериального потока.
3. Третья фаза показывает быстрое снижение давления при полностью восстановленной емкости венозного оттока.

Таким образом, эрекция включает в себя синусоидальное расслабление, артериальное расширение и венозное сжатие. Важность релаксации гладкой мускулатуры была продемонстрирована в исследованиях на животных и людях.

Губчатое тело и головка ПЧ.

Гемодинамика губчатого тела и головки полового члена несколько отличается от гемодинамики кавернозных тел.

Спойлер

Гемодинамика — движение крови по сосудам, возникающее вследствие разности гидростатического давления в различных участках кровеносной системы (кровь движется из области высокого давления в область низкого). Зависит от сопротивления току крови стенок сосудов и вязкости самой крови.

Во время эрекции артериальный поток увеличивается аналогичным образом, однако давление в губчатом теле и головке составляет лишь одну треть-половину давления в кавернозном теле, поскольку оболочка туники (тонкая над губчатым телом и практически отсутствующая над головкой) обеспечивает минимальную венозную окклюзию.

Спойлер

Окклюзия — это закупорка артерий, реже вен, которая сопровождается выраженным падением качества и скорости кровотока, со стремительным развитием некроза, возможен и даже вероятен летальный исход.

Во время фазы полной эрекции частичная компрессия глубоких дорсальных и отходящих от неё, окружных вен между фасцией бака и набухшими кавернозными телами способствует наполнению головки, хоть губчатая оболочка и головка в основном функционируют как большой артериовенозный шунт в течение этой фазы. В фазе жесткой эрекции ишиокавернозные и бульбокавернозные мышцы с силой сжимают губчатую оболочку и вены полового члена, что приводит к дальнейшему застою и повышению давления в головке и губчатом теле.

Нейроанатомия и нейрофизиология эрекции полового члена

Спойлер

Нейроанатомия — это область биологических наук, изучающая анатомическое строение (структурная нейроанатомия) и функциональную организацию (функциональная нейроанатомия) нервных систем различных животных, обладающих ею, в том числе и человека.

Нейрофизиология — раздел физиологии, изучающий функции нервной системы, наряду с нейроморфологическими дисциплинами. Нейрофизиология – теоретическая основа неврологии. Она тесно связана с нейробиологией, психологией, неврологией, клинической нейрофизиологией, электрофизиологией, этологией, нейроанатомией и другими науками, занимающимися изучением мозга.

Периферические Пути.

Иннервация полового члена бывает как вегетативной (симпатической и парасимпатической), так и соматической (сенсорной и моторной). От нейронов в спинном мозге и периферических ганглиях симпатические и парасимпатические нервы сливаются, образуя кавернозные нервы, которые входят в кавернозные тела и губчатое тело, чтобы влиять на нейроваскулярные события во время эрекции и детумесценции.

Спойлер

Га́нглий или нервный узел — скопление нервных клеток, состоящее из тел, дендритов и аксонов нервных клеток и глиальных клеток. Обычно ганглий имеет также оболочку из соединительной ткани.

Соматические нервы в первую очередь отвечают за ощущение и сокращение бульбокавернозных и ишиокавернозных мышц.

Спойлер

Сомати́ческая нервная система — часть нервной системы человека, представляющая собой совокупность афферентных (чувствительных) и эфферентных (двигательных) нервных волокон, иннервирующих мышцы (у позвоночных — скелетные), кожу, суставы. Соматическая система — это часть периферической нервной системы, которая занимается доставкой моторной (двигательной) и сенсорной (чувственной) информации до центральной нервной системы и обратно.

Автономные Пути.

Симпатический путь начинается от 11-го грудного до 2-го поясничного сегментов позвоночника и проходит через белые ветви к ганглиям симпатической цепи.

Спойлер

Симпати́ческая нервная система — часть автономной (вегетативной) нервной системы, ганглии которой расположены на значительном расстоянии от иннервируемых органов.

Некоторые волокна затем проходят через поясничные спланхнические нервы к нижнему брыжеечному и верхнему гипогастральному сплетениям, от которых волокна проходят по гипогастральным нервам к тазовому сплетению. У человека сегменты от Т10 до Т12 чаще всего являются источником симпатических волокон, а клетки цепных ганглиев, выступающие к пенису, расположены в крестцовых и каудальных ганглиях.

Парасимпатический путь возникает из нейронов в интермедиолатеральных клеточных столбцах второго, третьего и четвертого крестцовых сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна проходят по тазовым нервам к тазовому сплетению, где к ним присоединяются симпатические нервы из верхнего гипогастрального сплетения. Кавернозные нервы - это ветви тазового сплетения, которые иннервируют пенис. Другие ветви тазового сплетения иннервируют прямую кишку, мочевой пузырь, простату и сфинктеры. Кавернозные нервы легко повреждаются при радикальном иссечении прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы. Четкое понимание хода этих нервов имеет важное значение для профилактики эректильной дисфункции. Трупное вскрытие человека выявило медиальные и латеральные ветви кавернозных нервов (первые сопровождают мочеиспускательный канал, а вторые пронзают мочеполовую диафрагму на 4-7 мм латеральнее сфинктера) и множественные связи между кавернозным и дорсальным нервами.

Стимуляция тазового сплетения и кавернозных нервов вызывает эрекцию, тогда как стимуляция симпатического ствола вызывает детумесценцию. Это ясно подразумевает, что крестцовый парасимпатический вход отвечает за эрекцию, а тораколумбарный симпатический путь - за детумесценцию. В экспериментах с кошками и крысами удаление спинного мозга ниже L4 или L5, как сообщается, устраняло рефлекторную эректильную реакцию, но помещение самки в тепловую или электрическую стимуляцию медиальной преоптической области вызывало выраженную эрекцию. Медицинские исследования Пэйк и Ли также сообщили, что апоморфин-индуцированная эрекция подобна психогенной эрекции у крыс и может быть индуцирована с помощью тораколумбарного симпатического пути в случае повреждения крестцовых парасимпатических центров. У людей, многие пациенты с травмой крестцового отдела спинного мозга сохраняют психогенную эректильную способность даже при отмене рефлексогенной эрекции. Эти церебрально вызванные эрекции встречаются чаще у пациентов с поражением нижних мотонейронов ниже Т12. Психогенная эрекция не возникает у пациентов с поражением выше Т9. Таким образом, предполагается, что эфферентный симпатический отток находится на уровнях Т11 и Т12. Также сообщается, что у этих пациентов с психогенными эрекциями наблюдается удлинение и набухание полового члена, но твёрдость недостаточна.

Таким образом, вполне возможно, что мозговые импульсы обычно проходят через симпатические (ингибирующие высвобождение норадреналина), парасимпатические (высвобождающие NO и ацетилхолин) и соматические (высвобождающие ацетилхолин) пути, чтобы вызвать нормальную жесткую эрекцию. У пациентов с поражением крестцового канатика мозговые импульсы все еще могут перемещаться с помощью симпатического пути, чтобы ингибировать высвобождение норадреналина, а NO и ацетилхолин все еще могут высвобождаться через синапс с постганглионарными парасимпатическими и соматическими нейронами. Поскольку количество синапсов между грудопоясничным оттоком и постганглионарными парасимпатическими и соматическими нейронами меньше, чем у крестцового оттока, результирующая эрекция будет не такой сильной.

Соматические Пути.

Соматосенсорный путь берет свое начало в сенсорных рецепторах кожи полового члена, головки и мочеиспускательного канала, а также в кавернозном теле. В головке полового члена человека имеются многочисленные афферентные окончания: свободные нервные окончания и корпускулярные рецепторы с соотношением 10:1. Свободные нервные окончания образуются из тонких миелинизированных aδ и немиелинизированных С волокон и не похожи ни на одну другую кожную область в организме. Нервные волокна от рецепторов сходятся, образуя пучки спинного нерва полового члена, который соединяется с другими нервами и становится пудендальным нервом. Последний проникает в спинной мозг через корни S2-S4 и заканчивается на спинномозговых нейронах и интернейронах в центральной серой области пояснично-крестцового сегмента. Активация этих сенсорных нейронов посылает сообщения о боли, температуре и прикосновении посредством спиноталамических и спиноретикулярных путей в таламус и сенсорную кору для сенсорного восприятия. Дорсальный нерв полового члена раньше рассматривался как чисто соматический нерв. Однако нервные пучки, тестирующие положительный результат на синтазу оксида азота (NOS), которая является автономной по своему происхождению, были продемонстрированы у человека Бюрнетт и коллеги. А в крысе, Джулиано и его коллеги также показали, что стимуляция симпатической цепи на уровне L4-L5 вызывает вызванный разряд на спинном нерве пениса, а стимуляция спинного нерва вызывает рефлекторный разряд в пояснично-крестцовой симпатической цепи крыс. Эти данные ясно показывают, что спинной нерв представляет собой смешанный нерв с соматическими и вегетативными компонентами, которые позволяют ему регулировать как эректильную, так и эякуляторную функцию.

Ядро онуфа во втором-четвертом крестцовых сегментах позвоночника является центром соматомоторной иннервации полового члена. Эти нервы перемещаются по крестцовым нервам к пудендальному нерву, чтобы иннервировать ишиокавернозные и бульбокавернозные мышцы. Сокращение ишиокавернозных мышц вызывает фазу жесткой эрекции. Ритмичное сокращение бульбокавернозной мышцы необходимо для эякуляции. В исследованиях на животных была выявлена прямая иннервация крестцовых спинальных мотонейронов симпатическими центрами ствола головного мозга. Эта адренергическая иннервация пудендальных мотонейронов может быть вовлечена в ритмические сокращения мышц промежности во время эякуляции. Кроме того, у самцов крыс также была продемонстрирована окситоцинергическая и серотонинергическая иннервация пояснично-крестцовых ядер, контролирующих эрекцию полового члена и мышцы промежности.

В зависимости от интенсивности и характера генитальной стимуляции при стимуляции гениталий может быть вызвано несколько спинальных рефлексов. Наиболее известен бульбокавернозный рефлекс, который лежит в основе генитального неврологического обследования и электрофизиологического латентного тестирования. Хотя нарушение бульбокавернозных и ишиокавернозных мышц может ухудшать эрекцию полового члена, значение получения бульбокавернозного рефлекса в общей оценке сексуальной дисфункции является спорным.

Супраспинальные пути и центры.

Спойлер

Супраспинальный контроль (спинномозговой) — влияние импульсации из различных вышерас- положенных нервных структур на активность спинальных центров.

Исследования на животных выявили медиальную преоптическую область (МПО) и паравентрикулярное ядро (ПВЯ) гипоталамуса и гиппокампа как важные интеграционные центры для сексуальной функции и эрекции полового члена: электростимуляция этой области вызывает эрекцию, а повреждения в этом месте ограничивают совокупление. Марсон и коллеги ввели вирус псевдо-бешенства в кавернозное тело крысы и проследили меченые нейроны от крупных тазовых ганглиев до нейронов в спинном мозге, стволе головного мозга и гипоталамусе.

Маллик и его коллеги также показали, что стимуляция спинного нерва полового члена у крыс влияет на скорость возбуждения около 80% нейронов в МПО, но не в других областях гипоталамуса. Эфферентные пути из МПО входят в медиальный пучок переднего мозга и тегментальную область среднего мозга (около черной субстанции). Патологические процессы в этих регионах, такие как болезнь Паркинсона или нарушения мозгового кровообращения, часто связаны с эректильной дисфункцией. Аксональное прослеживание у обезьян, кошек и крыс показало прямую проекцию от гипоталамических ядер к пояснично-крестцовым вегетативным центрам эрекции. Нейроны в этих гипоталамических ядрах содержат пептидергические нейротрансмиттеры, включая окситоцин и вазопрессин, которые могут быть вовлечены в эрекцию полового члена. Некоторые стволовые и медуллярные центры мозга также участвуют в сексуальной функции. Было показано, что группа катехоламиновых клеток A5 и Локус Церелиус обеспечивают адренергическую иннервацию гипоталамуса, таламуса, неокортекса и спинного мозга. Проекции из парагигантоцеллюлярного ядра, которое обеспечивает ингибирующую серотонинергическую иннервацию, также были продемонстрированы в гипоталамусе, лимбической системе, неокортексе и спинном мозге.

Центральная нервная активация во время полового возбуждения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная МРТ (фМРТ) позволили лучше понять активацию мозга во время полового возбуждения человека. ПЭТ и фМРТ-сканирование измеряют увеличение регионарного мозгового кровотока или изменение регионарной мозговой активности в определенный момент времени. Используя эту технологию, сексуальное возбуждение вызывается у молодых гетеросексуальных мужчин-испытуемых с сексуально откровенными фотографиями или видео. Сканированные изображения мозга, полученные во время сексуального возбуждения, сравниваются с изображениями, полученными, когда участникам мужского пола показывают сексуально нейтральные изображения (релаксационные, документальные или юмористические видеоклипы). Могут быть продемонстрированы центры активации мозга, а также области дезактивации. Хоть простота этих схем исследования и элегантна, в сексуальное возбуждение вовлечено множество факторов, особенно возбуждение, вызванное визуальными подсказками. Авторы этих исследований поставили множество необходимых условий в попытке стандартизировать методы для участников, однако сложность человеческих эмоций и сексуальных реакций чрезвычайно трудно регулировать.

В 1999 году Стоулер и коллеги исследовали восемь здоровых правшей гетеросексуальных самцов с ПЭТ во время визуально вызванного полового возбуждения. Области активации мозга были коррелированы с уровнем тестостерона в плазме крови и началом эрекции полового члена. Значительная активация при визуальном вызванном сексуальном возбуждении наблюдалась в билатеральной нижней височной коре, правом островке, правой нижней лобной коре и левой передней поясной коре. В результате этого эпохального исследования была введена предварительная модель функционирования мозга во время сексуального возбуждения. Модель предполагает наличие трех компонентов зрительно вызванного сексуального возбуждения, связанных с их нейроанатомическими областями:

1. Перцептивно-когнитивный компонент – оценивает зрительные стимулы как сексуальные, выполняемые в билатеральной нижней височной коре
2. Эмоционально-мотивационный компонент – обрабатывает сенсорную информацию с мотивационными состояниями, выполняемыми в правом островке, правой нижней лобной коре и левой поясной коре (паралимбические области)
3. Физиологический компонент – координирует эндокринные и вегетативные функции в левой передней поясной коре.

Дальнейшие исследования проводились с использованием визуальных стимулов сексуального характера и ПЭТ-сканирования. Бочер и др. провели демонстрирацию повышенной активации в нижней латеральной затылочной коре, билатеральной задней височной коре (справа больше, чем слева), правой нижней латеральной префронтальной коре, левой постцентральной извилине, билатеральной нижней теменной доле, левой верхней теменной доле, лобном полюсе (10 область Бродмана), левой префронтальной коре и областях среднего мозга. Бочер также отметил дезактивацию в медиальной лобной и передней поясной мышцах, что противоречит отчету Стоулеру. Кроме того, было отмечено, что активируются зрительные ассоциативные центры, в частности задняя височная кора и постцентральная извилина. Интересно, что активация среднего мозга, наблюдаемая в этом исследовании, коррелирует с расположением дофаминергических нейронов. Активация области среднего мозга не была продемонстрирована в других исследованиях. Эта активация может быть связана с длительной провокацией. Визуальным сексуальным стимулом, использованным в этом исследовании, был 30-минутный непрерывный видеоклип. В других исследованиях используются краткие визуальные сексуальные стимулы (2-10 минут).

Парк и др. изучили 12 здоровых мужчин-участников, используя МРТ. Просмотр сексуальных эротических клипов чередовался с не-эротическими. Регионарная активация мозга обычно наблюдалась в нижней лобной доле, поясной извилине, островковой извилине, коллоидном теле, таламусе, хвостатом ядре, бледном шару и нижних височных долях. Некоторые области активации были аналогичны другим исследованиям, в частности нижние лобные доли, нижние височные доли и островковая извилина.

В хорошо спланированном исследовании с помощью фМРТ и вызванных зрительных стимулов коррелирует с эрекцией ПЧ. Арноу и др. продемонстрировали значительную область активации в правой субинсулярной/островковой области, включая клауструм. Активация этой области аналогично наблюдалась в прошлых исследованиях с использованием ПЭТ. Эта область была связана с сенсорной обработкой. Активация островка в данном исследовании может представлять собой соматосенсорную обработку и распознавание эрекции. Другими областями мозга, которые были активированы во время визуальных сексуальных стимулов, были:

• правая средняя извилина;
• правая височная извилина;
• левый хвост и путамен;
• двусторонняя поясная извилина;
• правая сенсимоторная и предмоторная области.

Кроме того, меньшая активация наблюдалась в правом гипоталамусе. Дофамин проецируется в гипоталамус, и доказательства того, что дофамин способствует сексуальному поведению мужчин, весьма существенны. Опять же, видна активизация правой средней височной извилины. Вероятно, это связано с визуальной обработкой.

В 2003 году Мурас и др. обследовали 8 мужчин с использованием фМРТ, однако видеоклипы не использовались. Вместо этого участникам быстро показывали неподвижные фотографии (нейтральные и сексуально возбуждающие). Используя более короткие визуальные сексуальные стимулы, они полагали, что вместо нейронных реакций на восприятие кровенаполнения полового члена будут генерироваться ранние нейронные реакции. Опять же, была продемонстрирована активация средней и нижней затылочных извилин, скорее всего, связанная с визуальными стимулами, а не обязательно с сексуальным компонентом. В дополнение к многочисленным мозговым центрам, которые демонстрировали активацию с помощью визуальных сексуальных стимулов (билатеральные теменные дольки, левая нижняя теменная долька, правая постцентральная извилина, правая теменно-затылочная борозда, левая верхняя затылочная извилина, двусторонняя прецентральная извилина), мозжечок демонстрировал активацию у 3 испытуемых и дезактивацию у 4 испытуемых. Многочисленные другие сообщения демонстрировали активацию мозжечка в ответ на эротические фильмы и просмотр фотографий любовных партнеров. Таким образом, оказывается, что визуальные сексуальные стимулы вызывают активацию в областях внутри мозжечка.

С развитием фМРТ были проведены детальные сравнения активации мозга в ответ на визуальные сексуальные стимулы в различных группах. Стоулер и коллеги изучали здоровых мужчин-испытуемых по сравнению с мужчинами с гипоактивным расстройством сексуального желания (ГРСЖ). Левая прямая извилина, часть медиальной орбитофронтальной коры оставалась активированной у мужчин с ГРСЖ, что контрастирует с ее деактивацией у здоровых мужчин в ответ на визуальные сексуальные стимулы. Считается, что эта область опосредует ингибиторный контроль мотивированного поведения. Продолжающаяся активация этой области может помочь объяснить патофизиологию ГРСЖ. Монторси и др. сравнивали мужчин с психогенной эректильной дисфункцией (ЭД) и полным контролем после введения апоморфина. У мужчин с психогенной ЭД во время визуальных сексуальных стимулов наблюдалась расширенная активация поясной извилины, лобной мезиальной и лобной базальной коры головного мозга. Эта расширенная активация может предполагать лежащую в основе органическую этиологию психогенной ЭД. При введении апоморфина фМРТ-изображение у психогенных пациентов с ЭД было похоже на сильдействвующую эрекцию. Апоморфин вызывал дополнительную активацию очагов у психогенного больного ЭД (наблюдался в прилежащем ядре, гипоталамусе, мезенцефале). Кроме того, правое полушарие было значительно более активировано, чем левое, после введения апоморфина. Активация правого и левого полушарий является общим открытием в исследованиях активации мозга, вызванных половым путем.

Сканирование мозга с помощью ПЭТ и фМРТ стало мощным инструментом в изучении центральной активации полового возбуждения. В этих отчетах были продемонстрированы многие области активации мозга. Некоторые общие мозговые центры активации теперь можно описать с помощью отчетов ниже. Психогенная ЭД, преждевременная эякуляция, сексуальные отклонения, оргастическая дисфункция - это всего лишь несколько состояний, которые могут иметь изменения в высших функциях мозга и, возможно, теперь могут быть изучены. По мере того как мы начинаем понимать функцию мозга в рамках нормальной сексуальной реакции и возбуждения, причина состояния сексуальной дисфункции может проясниться.

Центры активации мозга и соответствующие им функции

Области активации мозга = Функциональная ассоциация

Двусторонняя нижняя височная кора (правая > левая) = Область визуальных ассоциаций

Правый островок = Обрабатывает соматосенсорную информацию с мотивационными состояниями

Правая нижняя лобная кора головного мозга = Обрабатывает сенсорную (чувствительную) информацию

Левая передняя поясная кора головного мозга = Контролирует вегетативную и нейроэндокринную функции

Правая затылочная извилина = Визуальная обработка

Правый гипоталамус = Мужское копулятивное поведение

Левый хвостатый (стриатум) = Обработка внимания и направленная реакция на новые стимулы окружающей среды

Таким образом, вышеперечисленные структуры отвечают за три типа эрекции: психогенную, рефлексогенную и ночную. Психогенная эрекция - это результат аудиовизуальных стимулов или фантазии. Импульсы из головного мозга модулируют спинномозговые центры эрекции для активации эректильного процесса. Рефлексогенная эрекция вызывается тактильными раздражителями половых органов. Импульсы достигают спинномозговых центров эрекции, некоторые затем следуют по восходящему тракту, приводя к сенсорному восприятию, в то время как другие активируют автономные ядра, чтобы посылать сообщения через кавернозные нервы к пенису, чтобы вызвать эрекцию. Этот тип эрекции сохраняется у пациентов с травмой верхнего отдела спинного мозга. Ночная эрекция происходит в основном во время быстрого движения глаз в стадии сна. ПЭТ-сканирование людей в состоянии быстрого сна показывает повышенную активность в понтиновой области, миндалинах и передней поясной извилине, но пониженную активность в префронтальной и теменной коре. Механизм, запускающий быстрый сон, находится в ретикулярной формации понтина. Во время быстрого сна активируются холинергические нейроны в латеральном тегменте, в то время как адренергические нейроны в локус церелиусе, а серотонинергические нейроны в среднем мозге молчат. Эта дифференциальная активация может быть ответственна за ночные эрекции во время быстрого сна.

Молекулярный механизм сокращения и расслабления гладкой мускулатуры

Сокращение и расслабление гладкой мускулатуры регулируется цитозольным (саркоплазматическим) свободным Са2+. Норадреналин из нервных окончаний и эндотелинов и простагландин F2a из эндотелия активируют рецепторы на гладкомышечных клетках для увеличения инозитол-трифосфата и диацилглицерина, что приводит к высвобождению кальция из внутриклеточных хранилищ, таких как саркоплазматический ретикулум и/или открытию кальциевых каналов на мембране гладкомышечных клеток, что приводит к притоку кальция из внеклеточного пространства. Это вызывает переходное увеличение цитозольного свободного Ca2+ от уровня покоя 120 до 270 до 500-700 нм. На повышенном уровне Са2+ связывается с кальмодулином и изменяет его конформацию, чтобы выявить участки взаимодействия с миозиновой легкоцепочечной киназой. Полученная в результате активация катализирует фосфорилирование легких цепей миозина и запускает циклирование миозиновых поперечных мостиков (головок) вдоль актиновых нитей и развитие силы. Кроме того, фосфорилирование легкой цепи также активирует миозиновую Атфазу, которая гидролизует АТФ для обеспечения энергией мышечного сокращения (изображено на рисунке).

Спойлер

Аденозинтрифосфа́т или Аденозинтрифосфорная кислота (сокр. АТФ) — нуклеозидтрифосфат, имеющий большое значение в обмене энергии и веществ в организмах. АТФ — универсальный источник энергии для всех биохимических процессов, протекающих в живых системах, в частности для образования ферментов.

Пожалуйста зарегистрируйтесь или войдите, чтобы увидеть скрытое изображение.

(Молекулярный механизм сокращения гладкой мускулатуры полового члена. Норадреналин из симпатических нервных окончаний и эндотелинов и PGF2a из эндотелия активируют рецепторы на гладкомышечных клетках, чтобы инициировать каскад реакций, которые в конечном итоге приводят к повышению внутриклеточной концентрации кальция и сокращению гладкой мускулатуры. Протеинкиназа С является регуляторным компонентом Са2+ - независимой, устойчивой фазы агонистически индуцированных сократительных реакций. (От Луэ ТФ: "Эректильная дисфункция". N Engl J Med 2000;342:1802-1813. Авторское Право " 2000 Массачусетское Медицинское Общество.)

Как только цитозольный Са2+ возвращает базальные уровни, кальций-сенсибилизирующие пути берут верх. Одним из таких механизмов является активация возбуждающих рецепторов, связанных с G-белками, которые также могут вызывать сокращение за счет повышения чувствительности к кальцию без какого-либо изменения цитозольного Ca2+ этот путь включает РоA, небольшой мономерный G-белок, который активирует Ро-киназу. Активированная Ро-киназа фосфорилирует и тем самым ингибирует регуляторную субъединицу гладкомышечной миозинфосфатазы, предотвращая дефосфорилирование миофиламентов и тем самым поддерживая сократительный тонус (изображено на рисунке).

Пожалуйста зарегистрируйтесь или войдите, чтобы увидеть скрытое изображение.

(Путь киназы РоА/Ро: путь сенсибилизации кальция.)

Было показано, что RhоА и Rho-киназа экспрессируются в гладкой мускулатуре полового члена.

Спойлер

Больше исследований о Rho

Интересно, количество RhoА, экспрессируемого в кавернозной гладкой мышце, в 17 раз выше, чем в сосудистой гладкой мышце. Было показано, что селективный ингибитор Rho-киназы вызывает расслабление кавернозного тела человека в лабораторных условиях и индуцирует эрекцию полового члена на животных моделях. Анестезированые крысы, трансфицированных доминирующим отрицательным RhoА, демонстрировали повышенную эректильную функцию по сравнению с животными под собственным контролем. Формирующийся консенсус заключается в том, что фазическое сокращение гладкой мускулатуры полового члена регулируется увеличением цитозольного Са2+, а тоническое сокращение регулируется кальциевой сенсибилизацией пути.

В дополнение к центральной роли фосфорилирования миозина в сокращении гладкой мускулатуры, другие механизмы могут модулировать или точно настраивать сократительное состояние. Например, кальдесмон может быть вовлечен в состояние защелки, в котором сила сокращения поддерживается на низком уровне фосфорилирования миозина и с низким расходом энергии.

Расслабление мышцы следует за уменьшением свободного Са2+ в саркоплазме. Затем кальмодулин диссоциирует от миозиновой легкоцепочечной киназы и инактивирует ее. Миозин дефосфорилируется миозиновой легкоцепочечной фосфатазой и отделяется от актиновой нити, а мышца расслабляется. Другие предполагают, что ингибиторный путь NO-цГМФ в гладкой мускулатуре кавернозного тела-это не просто реверсия механизмов трансдукции возбуждающего сигнала. Неизвестный механизм может способствовать релаксации, снижая скорость рекрутирования поперечного моста через фосфорилирование.

цАМФ и цГМФ являются вторыми посредниками, участвующими в расслаблении гладкой мускулатуры.

Спойлер

цАМФ - Циклический аденозинмонофосфат (циклический AMФ, 3'5'-цAMФ, 3'5'-cAMP) — органическое соединение, производное АТФ, выполняющее в организме роль вторичного посредника, использующегося для внутриклеточного распространения сигналов некоторых гормонов (например, глюкагона или адреналина), которые не могут проходить через клеточную мембрану.

цГМФ -Циклический гуанозинмонофосфат (cGMP, Cyclic guanosine monophosphate, цГМФ) это циклическая форма нуклеотида, образующаяся из гуанозинтрифосфата (GTP) ферментом гуанилатциклазой. цГМФ действует как вторичный посредник и его действие подобно цАМФ, в основном активируя внутриклеточные протеинкиназы в ответ на связывание с клеточной мембраной пептидных гормонов (для которых мембрана непроницаема) с внешней стороны клетки.

Они активируют цАМФ-и цГМФ-зависимые протеинкиназы, которые в свою очередь фосфорилируют определенные белки и ионные каналы (изображено на рисунке ниже), приводя к:

1. Открытию калиевых каналов и гиперполяризации;
2. Секвестрации внутриклеточного кальция эндоплазматическим ретикулумом;
3. Ингибированию вольт-зависимых кальциевых каналов, блокируя приток кальция. Следствием этого является снижение уровня свободного цитозольного кальция и расслабление гладкой мускулатуры.

Пожалуйста зарегистрируйтесь или войдите, чтобы увидеть скрытое изображение.

(Молекулярный механизм расслабления гладкой мускулатуры полового члена. Внутриклеточные мгновенные связи, опосредующие расслабление гладкой мускулатуры, цАМФ и цГМФ, активируют свои специфические протеинкиназы, которые фосфорилируют определенные белки, вызывая открытие калиевых каналов, закрытие кальциевых каналов и секвестрацию внутриклеточного кальция эндоплазматическим ретикулумом. Возникающее в результате этого падение внутриклеточного кальция приводит к расслаблению гладкой мускулатуры. Силденафил ингибирует действие PDE5 и таким образом увеличивает внутриклеточную концентрацию цГМФ. Папаверин является неспецифическим ингибитором фосфодиэстеразы. eNOS, эндотелиальная синтаза оксида азота. (От Луэ ТФ: "эректильная дисфункция". N Engl J Med 2000;342:1802--1813. Авторское Право " 2000 Массачусетское Медицинское Общество.)

Патофизиология эректильной дисфункции

Классификация.

Для ЭД было предложено много классификаций. Некоторые из них основаны на причине (диабетический, ятрогенный, травматический), а некоторые - на нейроваскулярном механизме эректильного процесса (неспособность инициировать [нейрогенный], неспособность наполнять [артериальный] и неспособность хранить [венозный]). Классификация, рекомендованная Международным обществом исследований импотенции, приведена таблица, я перевел её на русский в виде орг структуры:

Пожалуйста зарегистрируйтесь или войдите, чтобы увидеть скрытое изображение.

(Нажмите, чтобы увидеть исходник)

Психогенная.

Ранее считалось, что психогенная импотенция является наиболее распространенным типом, причем 90% импотентов страдали этим заболеванием. Эта вера уступила место осознанию того, что большинство мужчин с ЭД имеют смешанное состояние, которое может быть либо преимущественно функциональным, либо преимущественно физическим.

Сексуальное поведение и эрекция полового члена контролируются гипоталамусом, лимбической системой и корой головного мозга. Таким образом, стимулирующие или тормозящие сообщения могут передаваться в спинномозговые центры эрекции для облегчения или подавления эрекции. Были предложены два возможных механизма для объяснения торможения эрекции при психогенной дисфункции:

• прямое торможение спинномозгового центра эрекции головным мозгом в виде преувеличения нормального супрасакрального торможения;
• чрезмерного симпатического оттока или повышенного уровня периферических катехоламинов, которые могут повышать тонус гладкой мускулатуры полового члена для предотвращения релаксации, необходимой для эрекции.

Исследования на животных показывают, что стимуляция симпатических нервов или системная инфузия адреналина вызывает детумесценцию эрегированного пениса. Клинически, более высокие уровни норадреналина в сыворотке крови были зарегистрированы у пациентов с психогенной ЭД, чем в нормальном контроле или у пациентов с васкулогенной ЭД.

Банкрофт и Янссен выдвинули теорию о том, что мужская сексуальная реакция зависит от баланса между возбуждающими и тормозящими импульсами в ЦНС. Они тестируют опросники сексуального торможения и сексуального возбуждения, которые могут помочь определить, будет ли пациент иметь более успешный результат при психотерапии или при фармакологическом лечении.

Нейрогенная.

Было подсчитано, что от 10 до 19% ЭД имеют нейрогенное происхождение. Если включить ятрогенные причины и смешанную ЭД, то распространенность нейрогенной ЭД, вероятно, гораздо выше. Хотя наличие неврологического расстройства или невропатии не исключает других причин, подтверждение того, что ЭД имеет нейрогенное происхождение, может быть сложным. Поскольку эрекция - это нейроваскулярное событие, любое заболевание или дисфункция, влияющие на головной, спинной мозг, кавернозные и пудендальные нервы, могут вызвать дисфункцию.

Спойлер

Нейроваскулярный - относящийся одновременно к нервной и сосудистой системе.

Медиальная преоптическая область (МПО), паравентрикулярное ядро и гиппокамп рассматриваются как важные интеграционные центры для сексуального влечения и эрекции полового члена. Патологические процессы в этих регионах, такие как болезнь Паркинсона, инсульт, энцефалит или височная эпилепсия, часто ассоциируются с ЭД. Эффект паркинсонизма может быть вызван дисбалансом дофаминергических путей. Другими поражениями головного мозга, которые могут быть связаны с ЭД, являются опухоли, деменция, болезнь Альцгеймера, Синдром Шая-Дрейджера и травмы.

Спойлер

Паркинсони́зм — неврологический синдром, который характеризуется рядом симптомов: тремором, мышечной ригидностью (устойчивое повышение мышечного тонуса, равномерное сопротивление мышц во всех фазах пассивного движения, одинаково выраженное в сгибателях и разгибателях), постуральной неустойчивостью (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения) и брадикинезией (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов). Ядро клинической картины паркинсонизма представляет собой акинетико-ригидный синдром.

Болезнь Альцге́ймера (также сенильная деменция альцгеймеровского типа) — наиболее распространённая форма деменции, нейродегенеративное заболевание, впервые описанное в 1907 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет, но существует и ранняя болезнь Альцгеймера — редкая форма заболевания.

Деме́нция (лат. dementia «безумие») — приобретённое слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых. В отличие от умственной отсталости (ранее — олигофрении), представляющей собой недоразвитие психики, деменция — это распад психических функций, происходящий в результате заболевания или повреждения головного мозга после завершения его созревания.

Синдром Шая-Дрейджера — отдельная форма мультисистемной атрофии, отличающаяся выраженными вегетативными нарушениями с преобладанием ортостатической гипотензии. Наряду с вегетативными проявлениями наблюдаются симптомы паркинсонизма, недержание мочи, мозжечковый синдром. В настоящее время ученые приходят к выводу, что это мультисистемная атрофия. Дегенеративное неврологическое заболевание. Оно связано с дегенерацией нервных клеток определённых участков мозга. Эта клеточная дегенерация вызывает проблемы с движением, балансом и другими вегетативными функциями тела, такими как контроль за мочеиспусканием или регуляцией кровяного давления. Причины этого синдрома неизвестны и не было выявлено никаких конкретных факторов риска. Около 55% случаев заболевания приходится на мужчин от 50-и до 60-и лет.

У мужчин с повреждением спинного мозга их эректильная функция в значительной степени зависит от характера, локализации и степени поражения спинного мозга. В дополнение к ЭД у них также может быть нарушена эякуляция и оргазм. Рефлексогенная эрекция сохраняется у 95% пациентов с полным поражением верхнего отдела спинного мозга, тогда как только около 25% пациентов с полным поражением нижнего отдела спинного мозга могут достичь эрекции. По-видимому, сакральные парасимпатические нейроны играют важную роль в сохранении рефлексогенной эрекции. Однако грудопоясничный путь может компенсировать потерю сакрального поражения через синаптические связи. У этих мужчин минимальная тактильная стимуляция может вызвать эрекцию, хотя и кратковременную, требующую непрерывной стимуляции для поддержания эрекции. Другие нарушения на уровне позвоночника (например, расщепление позвоночника, грыжа межпозвоночного диска, сирингомиелия, опухоль, поперечный миелит и рассеянный склероз) могут влиять на афферентный или эфферентный нервный путь аналогичным образом.

Из-за тесной связи между кавернозными нервами и тазовыми органами хирургическое вмешательство на этих органах является частой причиной импотенции. Частота ятрогенной импотенции при различных процедурах была представлена следующим образом:

• радикальная простатэктомия - от 43% до 100%;
• простатэктомия промежности при доброкачественных заболеваниях-от 29%;
• резекция брюшной полости-от 15% до 100%;
• наружная сфинктеротомия в положении "3 часа" и "9 часов" - от 2% до 49%.

Улучшенное понимание нейроанатомии тазовых и кавернозных нервов привело к модифицированной хирургии рака прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы, что привело к снижению частоты ятрогенной импотенции. Например, резервирование нервов (операция с сохранением чувствительности нервных окончаний) радикальной простатэктомии позволило снизить частоту импотенции почти со 100% до 30-50%. Восстановление эректильной функции после радикальной операции на органах малого таза может занять от 6 до 24 месяцев. Было показано, что раннее лечение внутрикавернозным алпростадилом или пероральным силденафилом улучшает восстановление эректильной функции. Считается, что фармакологически индуцированные эрекции предотвращают структурные изменения тканей, связанные с нечастыми или вообще отсутствующими эрекциями в период восстановления нерва.

В случаях перелома таза, ЭД может быть результатом повреждения кавернозного нерва или сосудистой недостаточности или того и другого вместе. В эксперименте на животных у зрелых крыс алкоголизм, авитаминоз или диабет могут влиять на кавернозные нервные окончания и приводить к дефициту нейромедиаторов. У диабетиков нарушение нейрогенной и эндотелийзависимой релаксации приводит к неадекватному высвобождению NO. Поскольку нет прямого способа проверить вегетативную иннервацию полового члена, клиницисты должны быть осторожны при постановке диагноза нейрогенной ЭД. В качестве индикатора нейрогенного статуса предложено окрашивание диафоразой NADPH нервных волокон NANC в биоптатах полового члена. Стэф и его коллеги также предлагают единый потенциальный анализ кавернозной электрической активности для оценки функции кавернозного нерва. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем эти тесты можно будет регулярно использовать в клинической практике.

Бемельманс и его коллеги провели исследование соматосенсорных вызванных потенциалов и латентности сакральных рефлексов у импотентных пациентов без клинически выраженных неврологических заболеваний и обнаружили, что у 47% пациентов было хотя бы одно аномальное нейрофизиологическое измерение и что аномалия чаще обнаруживалась у пожилых пациентов. О снижении тактильной чувствительности полового члена с возрастом сообщали также Роуланд и его коллеги. Сенсорная информация от гениталий имеет важное значение для достижения и поддержания рефлексогенной эрекции, и этот вклад становится еще более важным, когда пожилые люди постепенно теряют психогенную эрекцию. Поэтому сенсорная оценка должна быть неотъемлемой частью оценки ЭД у всех пациентов с явным неврологическим расстройством или без него.

Эндокринологическая.

Гипогонадизм нередко встречается в популяции импотентов.

Спойлер

Гипогонадизм (мужской) — недостаточность яичек, сопровождающаяся снижением уровня половых гормонов и характерными клиническими проявлениями, обусловленная органической патологией яичек.

Андрогены влияют на рост и развитие мужского репродуктивного тракта и вторичных половых признаков.

Спойлер

Андроге́ны — общее собирательное название группы стероидных мужских и женских половых гормонов, производимых половыми железами (семенниками у мужчин и яичниками у женщин) и корой надпочечников и обладающих свойством в определённых концентрациях вызывать андрогенез, вирилизацию организма — развитие мужских вторичных и третичных половых признаков у обоих полов.

Их влияние на либидо и сексуальное поведение хорошо установлено. В обзоре опубликованных статей с 1975 по 1992 год Маллиган и Шмитт пришли к выводу:

1. тестостерон усиливает сексуальный интерес;
2. тестостерон увеличивает частоту половых актов;
3. тестостерон увеличивает частоту ночных эрекций, но практически не влияет на вызванные фантазией или визуально вызванные эрекции.

Исследование, коррелирующее ночную эрекцию и уровень тестостерона у мужчин, показало, что порог нормальной ночной эрекции составляет около 200 нг/дл) (нанограмм/децилитр). Мужчины с более низким уровнем тестостерона в сыворотке крови часто имеют ненормальные ночные параметры эрекции по сравнению с мужчинами с нормальным уровнем тестостерона. Однако экзогенная терапия тестостероном у импотентных мужчин с погранично низким уровнем тестостерона, как сообщается, мало влияет на потенцию.

Несколько учёных исследовали механизм действия андрогена. Бейер и Гонсалес-Марискаль сообщили, что тестостерон и дигидротестостерон отвечают за толчки мужского таза, а эстрадиол или тестостерон - за толчки женского таза во время совокупления.

Спойлер

Тестостеро́н — основной мужской половой гормон, андроген. Синтезируется из холестерина клетками Лейдига семенников у мужчин, а также в небольших количествах яичниками у женщин и корой надпочечников и у мужчин, и у женщин. Является продуктом периферического метаболизма, отвечает за вирилизацию у мальчиков и андрогенизацию у девочек.

Дигидротестостерон — биологически более активная форма тестостерона, образующаяся из него в клетках органов-мишеней под воздействием фермента 5α-редуктазы. Это метаболит тестостерона, мощнейший андроген - половой гормон, который отвечает за половое созревание, формирует сексуальное поведение и, как следствие, обеспечивает репродуктивное здоровье человека.

Было сообщено, что у крыс кастрация уменьшает артериальный поток, вызывает венозную утечку и уменьшает примерно половину эректильной реакции на стимуляцию кавернозного нерва. Лечение флутамидом, эстрадиолом или антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона в дополнение к кастрации дополнительно угнетает эректильную реакцию. Хотя активность NOS полового члена у этих животных снижается, содержание нейрональных NOS (nNOS) и эндотелиальных NOS (eNOS) значительно не снижается при лечении. Кастрация также увеличивает α-адренергическую реакцию гладкой мускулатуры полового члена, увеличивает апоптоз в кавернозном теле у крыс и уменьшает содержание трабекулярной гладкой мускулатуры у кроликов. Клинически, много людей на долгосрочной терапии абляции андрогена для рака предстательной железы сообщали плохое половое влечение и ЭД.

Любая дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси может привести к гипогонадизму.

Спойлер

Гипогонадизм (мужской) — недостаточность яичек, сопровождающаяся снижением уровня половых гормонов и характерными клиническими проявлениями, обусловленная органической патологией яичек.

Гипогонадотропный гипогонадизм может быть врожденным или вызванным опухолью или травмой. Гипергонадотропный гипогонадизм может быть результатом опухоли, травмы или операции на яичке или эпидемического паротита орхита.

Спойлер

Эпидемический паротит — острое инфекционное заболевание, с негнойным поражением железистых органов (слюнные железы, поджелудочная железа, семенники), вызванное парамиксовирусом.

Гиперпролактинемия, будь то аденома гипофиза или лекарственные препараты, приводит как к репродуктивной, так и к сексуальной дисфункции.

Спойлер

Гиперпролактинемия — состояние, при котором повышен уровень гормона пролактина в крови. Причины, приводящие к повышению уровня пролактина, подразделяют на физиологические, патологические и фармакологические.

Симптомы могут включать потерю либидо, ЭД, галакторею, гинекомастию и бесплодие. Гиперпролактинемия связана с низким уровнем циркулирующего тестостерона, который, по-видимому, вторичен по отношению к ингибированию секреции гонадотропин-рилизинг-гормона повышенным уровнем пролактина.

ЭД также может быть связана как с гипертиреозом, так и с гипотиреозом.

Спойлер

Гипертирео́з — синдром, обусловленный гиперфункцией щитовидной железы, проявляющийся повышением содержания гормонов: трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4).

Гипотирео́з — состояние, обусловленное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы, противоположное тиреотоксикозу.

Гипертиреоз обычно ассоциируется со снижением либидо, которое может быть вызвано повышенным уровнем циркулирующего эстрогена, и реже с ЭД. При гипотиреозе низкая секреция тестостерона и повышенный уровень пролактина способствуют развитию ЭД.

Артериогенная.

Атеросклеротическое или травматическое артериальное окклюзионное заболевание гипогастрально-кавернозно-хеликинового артериального дерева может снижать перфузионное давление и артериальный приток к синусоидальным пространствам, тем самым увеличивая время до максимальной эрекции и уменьшая ригидность эрегированного полового члена. У большинства пациентов с артериогенной ЭД нарушение перфузии полового члена является компонентом генерализованного атеросклеротического процесса. Мед. исследователи Митчел и Рузбарский обнаружили, что частота и возраст начала ишемической болезни сердца и ЭД параллельны. Общие факторы риска, связанные с артериальной недостаточностью, включают гипертонию, гиперлипидемию, курение сигарет, сахарный диабет, тупую травму промежности или таза, а также облучение органов малого таза. Шабсай и его коллеги сообщили, что аномальные сосудистые показатели полового члена значительно увеличились по мере увеличения числа факторов риска развития ЭД. По данным артериографии, двустороннее диффузное заболевание внутренних половых органов, преобладающим в половом члене, в кавернозных артериях были обнаружены у импотентов с атеросклерозом. Очаговый стеноз общей половой или кавернозной артерии чаще всего наблюдается у молодых пациентов, перенесших тупую травму таза или промежности.

Спойлер

Стеноз — стойкое сужение просвета любой полой анатомической структуры организма. Например, различают стенозы сосудов.

Езда на велосипеде на большие расстояния также является фактором риска развития васкулогенной и нейрогенной ЭД.

В одном отчете у мужчин с диабетом и пожилых мужчин была высокая частота фиброзных поражений кавернозной артерии с пролиферацией интимы, кальцификацией и люминальным стенозом. Никотин может отрицательно влиять на эректильную функцию не только путем уменьшения артериального притока к пенису, но и путем блокирования расслабления гладкой мускулатуры тела и, таким образом, предотвращения нормальной венозной окклюзии.

Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания имеют общие факторы риска, такие как гипертония, сахарный диабет, гиперхолестеринемия и курение. Очаги поражения в пудендальных артериях гораздо чаще встречаются у импотентов-мужчин, чем в общей популяции аналогичного возраста. Поэтому эректильная дисфункция может быть проявлением генерализованного или очагового артериального заболевания.

Механизмы Артериогенной ЭД.

1. Конструктивные изменения:

При ЭД вследствие артериальной недостаточности наблюдается снижение напряжения кислорода в крови кавернозного тела по сравнению с таковым, измеренным у пациентов с психогенной ЭД. Поскольку образование PGE1 и PGE2 зависит от кислорода, увеличение напряжения кислорода связано с повышением PGE2 и подавлением TGF-β1-индуцированного синтеза коллагена в кавернозном теле кролика и человека. И наоборот, снижение давления кислорода может уменьшить содержание кавернозных трабекулярных гладких мышц и привести к диффузной венозной утечке.

Сужение просвета или увеличение соотношения стенок к просвету в артериях способствует повышению периферического сосудистого сопротивления при артериальной гипертензии. Повышенная резистентность была также обнаружена в сосудистой системе полового члена  крыс, и эти изменения были приписаны структурным изменениям артериальной и эректильной ткани. Увеличение внеклеточного матрикса влияет как на интерстицию, так и на нервные структуры полового члена.

2. Вазоконстрикция:

Повышенный базальный и миогенный тонус наблюдался в артериях у гипертензивных крыс.

Спойлер

Артерипльная гипертензи́я; гипертони́я — синдром повышения систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет 90–95 % случаев гипертонии. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) — 3–4 %, эндокринные — 0,1–0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания. Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются вызванные приёмом биологически активных добавок и лекарств.

Повышенная симпатическая нервная активность, сопровождающая гипертонию, также была зарегистрирована у человека и гипертензивных животных. Усиленная вазоконстрикция сосудистой системы полового члена при SHR (спонтанно гипертензивных крыс, но суть в хронической гипертензии), вызванная инфузией фенилэфрина, была связана с гипертрофией сосудистой стенки, но не с изменением симпатических нейротансмиттеров.

Спойлер

Попробую объяснить о SHR. В литературе линия этих крыс получила название SHR (spontaneously hypertensive rat) (спонтанно-гипертензивные крысы). Она была получена в 1963 году японскими исследователями К. Ока-мото и К. Аоки в Медицинской школе г. Киото. Когда К. Окамото и К. Аоки удалось вывести чистую линию крыс SHR, спонтанно развивающих хроническую гипертензию без каких-либо предшествующих первичных заболеваний, стало ясно, что патофизиология приблизилась к пониманию сути эссенциальной гипертензии у человека.

3. Нарушение Эндотелийзависимой вазодилатации:

У пациентов с эссенциальной гипертензией эндотелийзависимая вазодилатация, вызванная инфузией агонистов, таких как ацетилхолин, брадикинин или поток, уменьшается.

Последние данные указывают на то, что глубокая эндотелиальная дисфункция в коронарном кровообращении может предсказывать серьезные коронарные события. Эндотелиальная дисфункция, измеряемая как притупленная ацетилхолин-индуцированная вазорелаксация, проявляется в мелких артериях у пациентов с реноваскулярной гипертензией. Однако существует недостаточное изучение функции эндотелия полового члена у мужчин с артериальной гипертензией.

В SHR расслабляющий эффект ацетилхолина притупляется как в крупных, так и в мелких артериях, и эндотелиальная дисфункция, по-видимому, развивается с появлением гипертонии. Эндотелийзависимая релаксация, вызванная ацетилхолином, также нарушается в телесных полосах от SHR, и эти релаксации восстанавливаются в присутствии индометацина. Нарушение эндотелийзависимой релаксации может быть приписано тромбоксану и супероксиду ангиотензина II в артериях из-за SHR или высокого кровяного давления как такового.

Кавернозный (Веногенный):

Недостаточность адекватной венозной окклюзии была предложена в качестве одной из наиболее распространенных причин васкулогенной импотенции. Вено-окклюзионная дисфункция может быть следствием следующих патофизиологических процессов:

1. Наличие или развитие крупных венозных каналов, дренирующих кавернозные тела.
2. Дегенеративные изменения (болезнь Пейрони, старость и диабет) или травматическое повреждение белковой оболочки (перелом полового члена), приводящее к неадекватной компрессии субтуниальных и эмиссарных вен. При болезни Пейрони неэластичная белковая оболочка может препятствовать закрытию эмиссарных вен. Яконо и его коллеги постулировали, что уменьшение эластических волокон в белковой оболочке и изменение микроархитектуры могут способствовать импотенции у некоторых мужчин. Изменения в субтуничном ареолярном слое могут нарушить веноокклюзионный механизм, как это иногда наблюдается у пациентов после операции по поводу болезни Пейрони.
3. Структурные изменения в фиброэластических компонентах трабекул, кавернозных гладких мышцах и эндотелии могут привести к венозной утечке.
4. Недостаточное расслабление трабекулярной гладкой мускулатуры, вызывающее недостаточное синусоидальное расширение и недостаточное сжатие субтунических венул, может наблюдаться у тревожного индивидуума с избыточным адренергическим тонусом или у пациента с недостаточным высвобождением нейротрансмиттеров. Было показано, что изменение α-адренорецептора или снижение no-высвобождения может усиливать тонус гладкой мускулатуры и ухудшать релаксацию в ответ на эндогенный миорелаксант.
5. Приобретенные венозные шунты-результат оперативной коррекции приапизма - могут вызвать стойкое шунтирование головки/кавернозной или кавернозной/губчатой ткани.

Фиброэластический Компонент:

Потеря податливости синусоидов полового члена, связанная с повышенным отложением коллагена и уменьшением эластических волокон, может наблюдаться при диабете, гиперхолестеринемии, сосудистых заболеваниях, травмах полового члена или в пожилом возрасте. Саттар и коллеги сообщили о существенной разнице в среднем проценте эластических волокон в пенисе: 9% у нормальных мужчин, 5,1% у пациентов с венозной утечкой и 4,3% у пациентов с артериальной болезнью. В животной модели васкулогенной ЭД, Нэра и его коллеги продемонстрировали, что расширяемость кавернозной ткани коррелирует с содержанием гладких мышц и может быть использована для прогнозирования гистологии трабекул. Морленд и его коллеги показали, что простагландин Е1 подавляет синтез коллагена путем трансформации фактора роста-β1 в кавернозных гладких мышцах человека, что означает, что внутрикавернозная инъекция простагландина Е1 может быть полезна для предотвращения внутрикавернозного фиброза.

Гладкая мышца:

Поскольку телесная гладкая мышца контролирует сосудистые явления, приводящее к эрекции, можно ожидать, что изменение содержания гладкой мускулатуры и ультраструктуры повлияет на эректильную реакцию. В исследовании ткани полового члена человека Саттар и коллеги продемонстрировали значительную разницу между средним процентом кавернозной гладкой мускулатуры у нормальных сильных мужчин, окрашенных антидесмином (38,5%) или антиактином (45,2%), и в венозной группе (антидесмин, 27,4%; антиактин, 34,2%) или артериогенная группа (антидесмин, 23,7%, антиактин, 28,9%). Биохимическое исследование в лабораторных условиях показало нарушение нейрогенной и эндотелиальной релаксации гладкой мускулатуры полового члена у импотентных диабетиков. При васкулогенной и нейрогенной ЭД поврежденная гладкая мышца может быть ключевым фактором, усугубляющим первопричину. Пикард и его коллеги также показали нарушение вызванного нервами расслабления и α—адренергически стимулированного сокращения кавернозных мышц, а также снижение содержания мышц у мужчин с венозной или смешанной венозно-артериальной импотенцией.

Ионные каналы тесно связаны с биохимическими событиями мышечной функции, и изменение ионных каналов может иметь глубокое влияние на мышечную функцию. Фэн и его коллеги сообщили об изменении канала в клетках импотентных пациентов и предположили, что нарушение функции или регуляции калиевых каналов может способствовать снижению гиперполяризующей способности, изменению кальциевого гомеостаза и нарушению релаксации гладкой мускулатуры у пациентов с импотенцией. В исследованиях на животных Джунманн и его коллеги показали значительную дегенерацию гладкой мускулатуры с потерей межклеточного контакта у кроликов, получавших высокохолестериновую диету в течение 3 месяцев. На кроличьей модели васкулогенной импотенции Азадзой и его коллеги продемонстрировали, что вено-окклюзионная дисфункция может быть вызвана кавернозной ишемией.

Разрыв Соединения каналов:

Эти межклеточные каналы связи отвечают за синхронизированную и скоординированную эректильную реакцию, хотя их патофизиологическое воздействие еще предстоит выяснить. При тяжелом артериальном заболевании наблюдается потеря или уменьшение мембранного контакта из-за наличия коллагеновых волокон между клеточными мембранами. Эти данные предполагают, что нарушение работы или потеря зазорных соединений может привести к изменению координированной деятельности гладкой мускулатуры.

Эндотелий:

Спойлер

Эндоте́лий — однослойный пласт плоских клеток мезенхимного происхождения, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов.

Высвобождая вазоактивные вещества, эндотелий кавернозного тела может изменять тонус соседних гладких мышц и влиять на развитие или торможение эрекции. Оксид азота (NO), простагландин и полипептидные эндотелины были идентифицированы в эндотелиальной клетке. Активация холинергических рецепторов на эндотелиальной клетке ацетилхолином или растяжение эндотелиальных клеток в результате повышенного кровотока может вызвать лежащее в основе расслабление гладкой мускулатуры через высвобождение NO. Было показано, что диабет и гиперхолестеринемия изменяют функцию эндотелий-опосредованного расслабления кавернозной мышцы и ухудшают эрекцию.

Таким образом, значительные события могут вызвать эректильную дисфункцию. Кроме того, ни одна причина не может быть вовлечена независимо. Каскад проблем (в том числе психологических, а также органических) может привести к импотентному состоянию.

Оригинал статьи ↓

Спойлер

Физиология эрекции полового члена и патофизиология эректильной дисфункции (ориг. англ.)

 

[HydroMax2020]

@Sweet ппц, вроде буквы русские, а понял только пару слов О.о

В выходные посижу, почитаю, может пойму , может нет)) 

[DELOVOY]

1 час назад, HydroMax2020 сказал:

@Sweet ппц, вроде буквы русские, а понял только пару слов О.о

В выходные посижу, почитаю, может пойму , может нет)) 

здесь 2 высших да же не помогут 

[Sweet]

@HydroMax2020 @DELOVOY Вы шутите? Я максимально упростил статью! А вообще можете не брать в голову, это будет как навигатор, для другой статьи по ББ ПЧ, просто здесь очень хорошо разобрано все, что связано с эрекцией.

*****

@HydroMax2020 ну что ты удивляешься? Я и расскажу на что стоит обратить внимание здесь.

Хотя конечно почитать и понять некоторые вещи необходимо, я что, зря столько дней корпел над этим?

[Gonzo]

@Sweet Не зря, по любому кому-то будет полезно, просто до этого нужно дорасти и захотеть вникнуть.

[HydroMax2020]

@Sweet я в выходные сяду со словарём и буду вникать)

[Sweet]

@HydroMax2020 более важные вещи для общего понимания лежат в спойлерах, не нужно вдаваться так глубоко как ты хочешь.

[Julian23]

@Sweet 

Спасибо за очень научную, подробную  и как всегда информативную тему!